原标题：运用“DOPyS”小卡片，能进步内镜医师肠道息肉切除的功率 | 消化客
Anna M. Duloy, Tonya R. Kaltenbach,Mariah Wood, et al. Colon polypectomy report card improves polypectomy competency: results of a prospective quality improvement study. Gastrointestinal Endoscopy (2019).
▌布景
结肠镜检查来检测并切除肿瘤性息肉是防备结直肠癌(CRC)不可或缺的一部分。因而，一直以来都着重经过对内镜医师的训练和结构化反应来改进息肉的检测才能。但是比较之下，很少有人重视结肠息肉切除的有用性。稀有据标明在很大一部分患者中，息肉切除术或许是不完整的，无效的切除技能不只导致贵重的手术费用，还可引起“间期结直肠癌”。据估计，高达30%的间期大肠癌或许是由于不彻底息肉切除形成的。因而，咱们要保证一切内镜医师都能有用地切除息肉。
在从前的工作中，咱们和其他人的研讨现已标明经过“陈述卡”的反应显着进步了腺瘤的检出率。但是，这些结肠镜检查陈述卡并没有对息肉切除技能进行评价。因而，尽管咱们以为，反应带来的自我鼓励在内镜实践各个方面的质量改进至关重要。
息肉切除术的直接查询(Direct Observation of Polypectomy Skills, DOPyS)是一种评价多种息肉切除术中息肉切除才能的东西。33个独自组成部分和全球评价量表(整体才能)分别从1到4进行评分，其间分数1或2标明缺少才能，分数3或4标明（具有）才能。该东西的有用性和可行性是树立在运用息肉切除术的记载视频，而且已被证明能够有用地区别不同经历水平的内镜医师进行的息肉切除术。
在之前的研讨工作中，咱们运用DOPyS东西评价一所学术医学中心的胃肠科主治医师的息肉切除才能。只要64%的息肉切除术被鉴定为合格，而且DOPyS评分在内镜医师之间有很大差异。每个内镜医师有用的息肉切除率在30%到90%之间，而且与树立质量指标如腺瘤检出率或撤药时刻没有显着的相关性。考虑到不良息肉切除术的重要临床意义，尽力进步息肉切除技能并拟定息肉切除术质量的衡量规范是十分必要的。
咱们研讨的首要意图是确认个别化息肉切除术技能反应与要点视频教育相结合(一种“息肉切除术技能陈述卡”)对随后的息肉切除术效果的影响。咱们假定结构化反应和相关的按需示教将改进息肉切除术技能。
▌办法
咱们进行了一项三阶段前瞻性单盲查询性研讨。息肉切除技能直接查询(DOPyS)是现在仅有树立的息肉切除术才能评价东西，DOPyS包含33项个人参数和一个全球评价量表(整体才能)。每项个别参数和全球量表的评分规模为1到4，分数为1(未满意规范)或2(一些规范未满意，未更正过错)标明缺少才能，分数3(胜任和安全，没有未更正的过错)或4(高技能)标明具有才能。在第1阶段(“基线”)，咱们运用DOPyS东西对每个内镜医师进行的10次息肉切除术进行评分(评分1-4)；均匀整体评分≥3是合格的。在第2阶段(“陈述卡前”)，咱们为每个内镜医师挑选了10个额定的息肉切除术。随后，咱们给内镜医师一张陈述卡，上面有基线分数和演示最佳息肉切除技能的教育视频。在第3阶段(“陈述卡后”)，每个内镜医师挑选10个额定的息肉切除术。评分员，对评分时的研讨阶段是不知情的。咱们比较了陈述卡前和后阶段的均匀DOPyS评分和合格的息肉切除术的比率。
息肉切除技能直接查询(DOPyS)表
▌成果
咱们对11名内镜医师在陈述卡前和陈述后进行的110次息肉切除术进行了评分。均匀DOPyS评分在陈述卡前后添加(2.7±.9vs3.0±2.8，PZ.01)；这种改进体现在细小息肉（直径<6mm）切除术中(P<.0001)，而不在小至大的息肉（直径≥6mm）。合格息肉切除术的比率从陈述卡前到陈述卡后有显着改进(56%对69%，PZ.04)；这种改进体现在细小的息肉中(57%对81%，P Z.001)，但关于小至大的息肉切除(55%对36%，P Z.2)没有显着改变。
这项对11名结肠镜医师大规模筛查的前瞻性查询研讨标明，个别化息肉切除术技能陈述卡和相关的教育视频能够进步息肉切除术的才能。均匀DOPyS评分和合格的息肉切除率在陈述卡前和陈述后阶段显着添加，这种改进在细小息肉中显着，而关于小至大的息肉则无显着改进。此外，在陈述卡前和后阶段，息肉切除术的比率显着下降，几个独立的DOPyS技能显着进步。
内镜医师切除各种巨细息肉的才能是很重要的。据估计，高达30%的间期结直肠癌或许是由于不彻底的息肉切除形成的。在Robertson等人进行的一项查询间期结直肠癌原因的大型研讨中，在随访至47个月期间，58名患者被确诊为浸润性癌，其间19%被以为是由于前期非侵袭性病变的不彻底切除。研讨者们以为，假如在之前的结肠镜检查中从结肠的同一段切除了一个“显着”的腺瘤，那么癌是由于不彻底的腺瘤切除形成的；假如间隔最终一次结肠镜检查超越3年，“显着”被界说为腺瘤>5mm，或有绒毛组织学或高度不典型增生；假如<3年，则腺瘤>1 cm，或有绒毛组织学或高度不典型增生被以为“显着”。这项研讨着重了保证一切病变，特别是那些>5 mm巨细的病变被充沛切除的重要性，以下降间期结直肠癌的危险。
运用带有教育视频的息肉切除术技能陈述卡，有用地改进了内镜医师关于细小息肉的内镜切除术功率。在分发陈述卡后，咱们发现冷骗局息肉切除术(以及随后削减的冷钳)用于切除细小息肉的运用显着添加，而且骗局息肉切除术所需的几项个人技能得到了进步。咱们猜想，向冷骗局息肉切除术的改变对息肉切除术才能的进步起到了必定的效果。从前研讨标明，运用冷骗局与冷镊息肉切除术比较，不彻底息肉切除术的比率显着下降，而且冷镊息肉切除术的完结率是改变的。尽管这些研讨和指导方针主张运用冷骗局息肉切除术来切除小息肉，咱们发现这些学术胃肠病学家中有几位仍然在运用冷钳的多口咬合技能。因而，咱们信任带有视频的陈述卡成功地着重了挑选正确技能的重要性，这是进步息肉切除才能的一部分。咱们的陈述卡着重了这些研讨，并运用视频举例说明了最佳和糟糕的技能(例如，咱们展示了一个4 mm的息肉用冷钳切除需求屡次“咬”，而且由于出血和水肿而使残存息肉的评价变得困难)。因而，咱们的试验着重了冷镊息肉切除术用于细小息肉切除的缺乏，并或许导致冷骗局息肉切除术运用的添加。此外，一切息肉切除必备的几项个人技能(例如，检查残留柄/基底以及辨认和恰当医治残存息肉)有了改进，显现出息肉切除技能的更广泛改进。
相反，咱们在小至大息肉中没有发现息肉切除才能的改进。在陈述卡前和后阶段，一切小至大的息肉都被骗局切除。尽管陈述卡着重了每个结肠镜医师的体现并供给了教育视频，改进了骗局息肉切除术所必需的几项技能的体现(例如，调整/安稳内窥镜方位)，但咱们在小至大的息肉中看不到整体骗局息肉切除术才能得分的进步。咱们还发现，在陈述卡前和后阶段，黏膜下息肉切除术在切除小至大方面的比率很低。黏膜下注射在两个阶段均未用于任何≥10 mm的无蒂息肉，成果是这些病变中的几个息肉(悉数≤16 mm)被分次切除和/或在息肉切除术完结时残留息肉。这些发现标明，为了进步小至大的息肉切除术的质量，需求额定的教育，或许还需求实践训练。或许，咱们没有看到更大的改进是由于只要64%的内窥镜医师观看了教育视频。这着重了一点，即一些内窥镜医师没有充沛利用针对性息肉切除术教育的优势。
在咱们的干涉下，两项具有临床意义的技能，即检查残留柄/残基和辨认、恰当医治残存息肉都有了显着的改进。Pohl等人的一项研讨评价了346例息肉切除术后的息肉切除部位，发现大约10%的息肉未彻底切除。不彻底切除率跟着息肉巨细的添加而添加，而且在不同内镜医师之间改变很大，7%到23%不等。Pohl等人的研讨成果着重了保证内镜医师能够检查息肉切除后的部位并医治残留息肉的重要性。咱们的研讨标明，陈述卡干涉可有用进步这些技能。另一项运用恰当技能的技能也从陈述卡前到陈述卡后阶段显着改进。如上所述，咱们置疑这首要是由于在细小息肉切除术中，冷镊息肉切除术的运用削减和冷骗局息肉切除术的运用添加。
咱们的研讨有几个长处。这是首个评价个别化反应对主治医师息肉切除术才能影响的研讨。一项研讨标明，向受训者供给一般反应(即专门解说息肉切除技能的讲座)并不能进步DOPyS评分；但是，个别化反应的效果曾经没有进行过测验。其次，咱们评价中运用的息肉是随机挑选的，以最大极限地削减根据形状、巨细和技能难度的误差。第三，评分者对研讨阶段(陈述卡前后)是不知情的，以尽量削减评分误差。此外，内镜医师在陈述卡前和后阶段都意识到咱们正在评价息肉切除术技能，约束了霍桑效应。最终，检查陈述卡并不需求结肠镜医师投入很多时刻(假如检查了一切9个视频，大约需求30-45分钟)，而且能够在闲暇时观看，因而这是一种可行的干涉办法。
咱们的研讨也有局限性。首要，结肠镜医师在陈述卡前到陈述后阶段没有对10个相同的息肉进行评价。因而，一些内镜医师或许在两个阶段中都遇到具有技能挑战性的息肉；但是，一切息肉都是≤16 mm，而且是从惯例筛查和结肠镜检查中挑选出来的，就像在日常实践中常常遇到的那样。其次，也是至关重要的一点，尽管DOPyS是一个经过验证的东西，但据咱们所知，没稀有据标明DOPyS界说的息肉切除才能与息肉切除术后残留或复发肿瘤相关。但是，有理由猜想，不合格的息肉切除技能与较高的不彻底切除率相关。第三，咱们的研讨成果或许不能推行到其他组织，由于数据来自单一的学术医疗中心。但是，咱们组织的很多内镜医师具有不同的亚专业知识、实践类型(大约一半的是个人实践，一半是学术实践)和临床经历(实践持续时刻3年到31年不等)，这使潜在的危险得以缓解。第四，息肉切除技能的评价是根据视频记载而不是现场评价。但是，这既是优势也是下风。尽管这不答应对息肉切除术技能的挑选参数进行评价，但它的保证证了评价是单盲的，而且多个鉴定者能够检查相同的息肉切除术。第五，尽管DOPyS有多个组成部分，但咱们的评价者只花了2到4分钟来对每个息肉切除术进行评分。此外，DOPyS中很多组成部分具有潜在的优势，由于它答应对几个人的技能进行特定的反应。
总归，这是首个显现个别化息肉切除术陈述卡能有用改进息肉切除技能的研讨。咱们的干涉成功地进步了细小息肉切除术的才能，部分是经过添加冷骗局技能的运用。细小息肉是在临床实践中最常见的息肉，内镜医师具有切除他们的才能是至关重要的。跟着咱们持续尽力进步结肠镜检查质量和优化结肠癌防备，未来在全国规模内施行息肉切除陈述卡的尽力将引起重视。此外，未来的研讨要点是经过视频、陈述卡和/或实践训练改进较大息肉的息肉切除技能。
供稿 / 桑慧| 审稿 / 陈涵
修改 / 叶峰
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